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Tipo de doc. de identidad

Número de documento

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Celular

Correo electrónico

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Fecha del suceso

Servicio contratado

Número de operación

Monto reclamado

Descripción

Tipo de reclamo

Descripción

Pedido

Adjuntar archivo

Declaro y acepto la veracidad de los hechos descritos. Asimismo, confirmo que los datos ingresados son tomados como firma de esta solicitud.